Vorname:       Name:

E-Mail-Adresse:

Strasse: Hausnr:

Plz: Ort:

Telefon: Fax:

 

Gewünschte Versicherungen:

        Haftpflicht Ja Nein   

Kasko Ja Nein  wenn ja, Wert der Yacht (inkl. Ausrüstung)

        Insassen / Unfall    Ja Nein

 

Sind Sie der Eigner des Bootes ?        Ja Nein

Bestehen Rechte Dritter am Fahrzeug ?   Ja Nein

Wenn Ja, welche ?

Welchen Führerschein besitzen Sie ?

  Fahrtgebiet

Europäische Binnengewässer Nord/Ostsee

Mittelmeer Atlantik

Versicherungsgegenstand

Name des Fahrzeugs Hersteller

Eigenbau / Eigenausbau   Ja Nein

Mehrrumpfboot Ja Nein

Schlauchboot Ja Nein

Baujahr Anschaffungsjahr

Baumaterial CE NR /Rumpf Nr

  Längem      Breitem       Tiefgangm

Registrierort   Registrier- Nr.

Art des Fahrzeugs

Motorboot             Gleiter Halbgleiter Verdränger

Segelboot    Segelfläche m2   Motorsegler mit Aussenborder mit Einbauhilfsmotor

Nutzung

Vercharterung Ja Nein mit Skipper ohne Skipper

Regatta Ja Nein

Standort Winter Standort Sommer

Diebstahlsicherung  mechanisch elektronisch

Bootsbrief  Ja Nein

Feuerlöschanlage  Ja Nein

Motoren              Anzahl      Leistung in KW  Baujahr   Fabrikat/MotorNr.    Diesel    Benzin

Innenbordmotor                                

Außenbordmotor                                

Hilfsaußenbordmotor                              

Z-Antrieb Nr. Wellenantrieb Jet Antrieb Elektroantrieb

Höchstgeschwindigkeit Km/h

Beiboot Hersteller Baujahr Material

Trailer Hersteller Baujahr Fahrgestell-Nr.

zul. Gesamtgewicht

 

Vorversicherungen                                     Ja Nein

Kasko                                                                 Haftpflicht            

Gesellschaft        

letzter SFR         

  Vorschäden

Schadenfrei seit

Zahl der Schäden

Art der  Schäden

Höhe des Schadens

Sonstiges: