Vorname:       Name:

E-Mail-Adresse:

Strasse: Hausnr:

Plz: Ort:

Telefon: Fax:

 Nationalität

Art des Objekts: Cafe Eisdiele Kantine Milchbar Teestube Bäckerei Gaststätte Schankwirtschaft Weinstube Restaurant Speiselokal Pizzeria Bistro

Anschrift des zu versichernden Objektes:

Haftpflicht 

Anzahl der tätigen Vollzeitkräfte einschl. Inhaber 

 Anzahl der tätigen Teilzeitkräfte / Aushilfen

Kleinbetrieb (bis 3 Mitarbeiter)    Ja Nein

Sach-Versicherungssummen

a)          Technische und kaufm. Betriebseinrichtung in Euro
Vorräte und Waren in Euro
Vorsorge in Euro
Gebäudeeinbauten (Theke, abgehängte Decken, Kühlräume, etc.) in Euro
davon anderweitig versichert in Euro

b)                                                       Klein - BU  in Euro
c)                                           MBU Jahresumsatz in Euro
- Wareneinsatz  in Euro
MBU Jahresumsatz in DM   - Wareneinsatz  in DM    = Rohertrag in Euro 

  Gefahrenerhöhungen  ?     ja    nein

Objekt bewohnt ? / EMA mit Aufschaltung    ja    nein  

Gebäude bei SC versichert ?  ja nein

Wenn ja, dann VS Nr. F58.

Einbruchmeldeanlage vorhanden  ja    nein

 

Vorversicher:    VS Nr.

Raum für Bemerkungen