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Land

Beruf

Nationalität

Anschrift des zu versichernden Objektes:

Land

        Ferienhaus Ja Nein  Ferienwohnung Ja Nein  wenn ja, OG

   Baujahr  

Letzte Renovierung  

 Bauweise   Massiv/harte Dachung    Ja Nein

Wenn nein, bitte andere Bauweise angeben

Wasser & Stromversorgung vorhanden ?        Ja Nein

Eigentumsverhältnisse des Gebäudes

 Eigen Miete

Nutzung des Gebäudes

Nur für Wohnzwecke ja nein    Andere

Eigennutzung         Vermietung zeitweise   Vermietung dauerhaft

Hauptwohnsitz   Ja Nein

Swimmingpool Ja, innen        Swimmingpool Ja, außen          Nein

Vorschäden der letzten 5 Jahre am Risikoort
(Bitte Jahr, Schdensart und Schadenshöhe angeben)

Gebäudeversicherung    Neubauwert des Gebäudes

Hausratversicherung   Gesammtsumme zum Neuwert  

Für die Mitversicherung von Kunst- und Wertsachen bitten wir nachstehend die in der 
o.a. Versicherungssumme enthaltenen Summen anzugeben

Gemälde
Skulpturen
Tafelsilber, Korpussilber
Antike Möbel
Teppiche
Pelze
Gold, Platin, Schmuck ,Uhren,Edelsteine, Perlen
Sonstige   

Der Regelselbstbehalt für Hausrat-, und Gebäude beträgt 250,- Euro pro Schaden

Wünschen Sie eine andere Selbstbehaltsregelung ? Ja, Summe   

Wünschen Sie eine Haus- und Grundbesitzer Haftpflicht mit Deckungssumme 1.000.000,- Euro ?
ja    nein

Wünschen Sie eine Reisegepäckversicherung (SB 130,- Euro je Schaden) ?
ja    nein    Wenn ja, Versicherungssumme 

Ist eine Einbruchmeldeanlage vorhanden Ja Nein

Wenn ja, dann Aufschaltung zu

Sonstige Sicherungen (z.B. Holzläden, Vergitterungen, abschließbare Fenster, etc.)

Raum für Bemerkungen